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胎停 | 历数治疗复发胎停的六点经验和感悟

时间:2018-09-05 15:51 来源:柬埔寨皇家生殖遗传医院(RFG)官方网站
  经验一
  对于初次就诊的复发性胎停、流产和死胎患者,要全面化验检查,尽可能找到原因。
  强调的是,甲状腺功能、同型半胱氨酸、易栓组合(含狼疮抗凝物)、淋巴细胞亚群、抗核抗体、抗SSA和SSB抗体、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体、TORCH-IgM,D-二 聚体,血小板聚集率、封闭抗体、夫妻双方染色体和HLA(人类白细胞抗原)等检查是非常重要的。
 
  经验二
  如果出现NK细胞(自然杀伤细胞)比例增高或活性异常、封闭抗体阴性或夫妻双方HLA相同位点超过3个以上,而其他检查均正常,可行主动免疫。
  即把健康丈夫(如果有肝炎、梅毒和艾滋病等,则用第三方健康男性)的淋巴细胞注射到妻子的皮下,3~4周注射一次,四次为一个疗程,治疗前避孕,注射一个 疗程后,复查封闭抗体水平,并在医生指导下怀孕,孕后可再巩固一个疗程。
  对于已经怀孕,封闭抗体为阴性,为防止胎停,也可以做主动免疫,每两周注射一次,如果复查转阳性,则可每个月注射一次,巩固几次即可。注射后如果出现局部皮肤瘙痒和灼痛感,属于正常反应,不要抓瘙,可用75%的酒精或轻轻按摩缓解。
 


 
  经验三
  胎停患者的用药是很有讲究的,不同情况使用不同的药物。
  1.有缺铁性贫血,月经量多,化验血清铁低者:可用速力菲或多糖铁复合物;
  2.甲状腺功能检查TSH明显增高,而T3和T4正常或降低者,可使用优甲乐;
  3.甲状腺自身抗体如抗TPO(甲状腺过氧化物酶抗体)增高,不一定处理或用硒酵母片;
  4.对D-二聚体和血小板聚集率增高者,可用小剂量阿司匹林;
  5.有妊娠反应、皮下瘀斑和贫血者可加爱乐维(复方制剂,每片含12种维生素、7种矿物质和微量元素,包括维生素A1.2mg、钙 0.125g、维生素B11.6mg、镁 0.1g、维生素B2 1.8mg、磷 0.125g、维生素B6 2.6mg、铜1mg、维生素B12 4.0ug,维生素D312.5ug,维生素E 15mg,叶酸0.8mg,锌7.5mg,铁60mg);
  6.对于抗核抗体、抗磷脂抗体阳性或其他免疫异常者,可使用小剂量激素、羟氯喹、阿司匹林和低分子肝素;
  7.对于蛋白S或蛋白C水平明显低下者,应使用低分子肝素,每次每公斤体重100U,注射1次为预防量,2次以上为治疗剂量。
  在使用过程中, 密切观察涮牙出血情况、肝功能和骨密度,涮牙易出血不止者,需拉长肝素的注射间隔,出现以转氨酶增高为主的肝损害者,用易善复保肝,出现以瘀胆指标增高为主的肝损害者,则使用思美泰。法安明便宜,且诱发血小板减少的机率比较低,一般首选;
  8.孕后检查CD56+细胞(NK细胞)、CD19+细胞(B细 胞)比值明显增高(超过12%)者,且绒毛膜促性腺激素(HCG)翻倍不好(孕后最初4周,应每2天翻倍1次),可使用免疫球蛋白,第一周注射20g/d 连续3次,第二周连续2次,第三周注射1次。注射免疫球蛋白时,应多喝水,防止血栓的形成;
  9.抗SSA和抗SSB抗体阳性易出现新生儿狼疮、胎死宫内、胎儿水肿及胎儿心脏传导阻滞,对于有过类似患儿的孕妇再次妊娠,则发生率增高10倍,故需行如下防范:
  持续用羟氯喹,同时在孕第14周和18周用免疫 球蛋白1g/kg.d静脉输入,口服甲强龙在孕期14周用32mg/d,第16周减至16mg/d,第24周减至8mg/d并维持。对于怀孕中胎儿出现了 房室传导阻滞合并心肌炎、慢性心衰和或严重水肿改变,则用地塞米松4mg/d+血浆置换直到分娩。
 
  经验四
  无胎心和胎芽的反复孕早期胎停者,应加强孕后1-2周的治疗。
  1.用HCG 每日2000单位注射一次,直到HCG值增高10万以上;
  2.黄体酮每日20-40mg注射1次,或用达芙通口服,用到孕12周后减量;
  3.子宫内膜 比较薄(低于8毫米),且雌激素水平低下,应使用补佳乐(戊酸雌二醇片)、人胎盘素或塞芬马通(塞阴道,消炎杀菌,最好晚上用),孕8周后逐步减少剂量。
 
  经验五
  要妥善处理孕后阴道出血,因阴道出血很易引起孕妇们的恐慌,怕再次流产。
  1.如果伴随腹痛,要做妇科超声,排除宫外孕;
  2.如果无宫外孕,仅仅轻度流血,则可多休息,不要摔跤,洗澡水温不要过高,用肾上腺色棕片(肾上腺素的氧化 衍生物,无拟肾上腺素作用,但能增强毛细血管对损伤的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖,降低毛细血管通透性,增强受损毛细血管端的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间,但不影响凝血过程), 2粒,每日3次;
  3.因低分子肝素过量引起的,可降低使用间隔,必要时,缓慢静脉注射鱼精蛋白(带正电荷,与肝素结合形成稳定的复合物,使肝素失去抗凝血作用)或去氨加压素(可使血浆中凝血因子VIII活力增加2-4倍,也使Von Willebrand因子抗原含量增加,释放出组织型纤维蛋白溶酶原激活因子,使出血时间缩短或正常化)。
 
  经验六
  临床指标和表现有一定的规律性。
  1.越是孕晚期出现的胎停或胎死宫内,越需要考虑抗磷脂综合征和凝血功能异常;
  2.越是孕早期出现的胎停,越考虑免疫异常或子宫内环境问题或染色体和基因问题;
  3.越是孕晚期,需要抗凝药物的剂量越大;
  4.最常见的凝血指标和免疫学指标异常是蛋白S降低、血小板聚集率增高和抗β2糖蛋白-IgM增高,哪怕是低幅度的增高也会对胎儿有影响;
  5.有注射低分子肝素的指证患者,使用时间越早,怀孕成功可能性越大,在夫妻交配的那天晚上开始注射低分子肝素应该是最早的了,各项指标明显异常者,甚至需要孕前提前1-2个月开始注射;
  6.免疫亢进的患者,在使用中小剂量激素无效的情况下,可加用环孢素、硫唑嘌呤或他克莫司,前者诱发高血压、牙龈增生、肾损害、高尿酸和高血脂可能性较大,需要检测血药浓度,而硫唑嘌呤诱发再生障碍性贫血可能性大,用之前需要检测 TPMT基因多态性,看看是否代谢正常,防止再障发生,他克莫司诱发糖尿病和感染的可能性较大,酌情选择使用;
  7.胎停次数越多,越应好好检查,偶尔一次小月份的胎停也许是概率事件,但大月份的胎停和流产一定得重视,多数是有大问题的。